颈椎退行性疾病的分类 人类以前就有了颈椎病（cervicalspondylosis）的历史。马的Wobblers病就是颈椎管的狭窄造成颈髓压迫症状。Brain等（－年）对此开始了病理学和临床学的探讨。Wolf等年首先报道了颈椎管前后径的大小和脊髓压迫症有相关性。 颈椎退行性疾病过去没有统一完整的诊断分类，只有颈椎病的描述和分类在临床广泛 使用。颈椎病的概念定义是伴随着颈椎的退行性改变，颈髓和神经根受到压迫而出现临床症状者。按照临床表现和解剖学的特点可以分成几个类型： ●脊髓型（myelopathy） ●神经根型（radiculopathy） ●交感神经型-椎动脉型（Barre-Lieousyndrome） ●局部型（localizedsymptom） 但是这是一个比较老的、宽泛的概念。随着诊断技术的提高，很多疾病明确了其独特的发病机制，有了专有名称，如颈椎间盘突出症、颈椎韧带骨化症。颈椎管狭窄症也被经常在临床使用。但是由于和颈椎病的区别概念在很多医生中存在混乱，使得同样的疾病在不同的医生处会出现不同的名称，造成学术和病历管理的问题。为了解决这个问题，我们根据自己的经验提出了颈椎退行性疾病积水潭分类方法。 1.颈椎间盘突出症（cervicaldischerniation,CDH）间盘突出造成临床症状者。 1.1脊髓型(myelopathy,M)：造成脊髓压迫症状者。 1.2神经根型(radiculopathy,R)：造成神经根症状者。 1.3混合型(M-R)：同时造成脊髓和神经根症状者。 1.4运动神经型(motorneurone,MN)：造成单髓节支配区的运动障碍和肌萎缩。目前认为是脊髓前角细胞或者颈神经前根受到压迫产生障碍。 1.5交感神经型（sympathetic,S）：颈神经受压，造成头晕、耳鸣、恶心等复杂症状。 其他类型可以出现此型症状，但是不作为和S型的混合型。 1.6颈痛型（painful,P）：只造成颈痛包括肩痛症状者。其他类型可以常见颈痛，但是不作为和P型的混合型。 1.7外伤性脊髓损伤型（traumaticspinalcordinjury,TSCI）：外伤后脊髓损伤。 2.颈椎韧带骨化症（ossificationofcervicalligament,OCL）多基因性遗传性疾病，椎体前方或后方韧带骨化现象，比较少见有黄韧带骨化。 2.1后纵韧带骨化症(ossificationofposteriorlongitudinalligament,OPLL)：临床表现为脊髓功能障碍。 2.2前纵韧带骨化症(ossificationofanteriorlongitudinalligament,OALL)：表现为吞咽困难，或声音嘶哑。很多OALL没有症状，就不称之为症，只称为前纵韧带骨化。 2.3黄韧带骨化症(ossificationofyellowligament,OYL)：表现为脊髓功能障碍。 2.4混合型（OPLL+OALL）。 2.5外伤性脊髓损伤型（TSCI）：轻度外伤后出现脊髓损伤表现，影像表现为椎管内的韧带骨化症。 3.颈椎黄韧带钙化症（calcificationofcervicalyellowligament,CCYL） 4.退行性颈椎管狭窄症（degenerativecervicalcanalstenosis,DCCS）椎体边缘增生和韧带肥厚造成椎管或根管狭窄并出现症状者。不设颈痛型，即使有狭窄，疼痛原因可能只是来源于退变。 4.1脊髓型（M）：造成脊髓压迫症状者。 4.2神经根型（R）：造成神经根症状者。 4.3混合型（M-R）：同时造成脊髓和神经根症状者。 4.4运动神经型（MN）：造成单髓节支配区的运动障碍和肌萎缩。目前认为是脊髓前角细胞或者颈神经前根受到压迫产生障碍。 4.5交感神经型（S）：颈神经受压，造成头晕、耳鸣、恶心等复杂症状。其他类型可以出现此型症状，但是不作为和S型的混合型。 4.6外伤性脊髓损伤型（TSCI）：外伤后出现脊髓损伤表现，影像表现为颈椎管狭窄。 5.退行性颈痛症（degenerativeneckpain,DNP）颈痛，有骨增生表现，无椎管狭窄影像。 5.1间盘源性颈痛症（discogenicneckpain,DNP） 5.2小关节性颈痛症（facetedneckpain,FNP） 5.3混合型颈痛症（polyphylyneckpain,PNP） 6.退行性颈椎不稳定（degenerativecervicalinstability,DCI）颈痛，X线片显示骨质增生改变，前屈后伸位片比较，相邻椎体前后移位≥3.5mm，或者椎间活动大于临近间隙11°。 7.退行性颈椎后凸症（degenerativecervicalkyphosis,DCK）X线片显示骨质增生改变，后伸位颈椎前凸角负向大于5°，有颈部症状。 颈椎退行性疾病的临床表现 颈椎退行性疾病最常见的临床表现分为两种：髓性症状（脊髓型）和根性症状（神经根型）。 1．髓性症状 脊髓受到压迫出现临床症状时，表现为脊髓型。服部通过动物实验发现脊髓受压时，受压的部分和临床表现有一定的规律，并对此进行了分型（图1-2-3）： ●服部Ⅰ型：脊髓中心部灰质受压 ●服部Ⅱ型：扩大至侧索的后侧白质 ●服部Ⅲ型：扩大至全部侧索 （1）临床表现：脊髓型颈椎疾病的临床表现复杂，定位困难。 脊髓中心的灰质障碍： ●服部Ⅰ型（Crandall:centralcordsyndrome），74%的患者上肢症状初发，指尖麻木，用筷子、写字、系扣子困难（图1-2-4） ◎C3/4：1～5指麻木 ◎C4/5：1～3指麻木 ◎C5/6：3～5指麻木 ◎C6/7,C7/T1：很少 ●服部Ⅱ型：痉挛步态 ●服部Ⅲ型（Crandall:transverselesionsyndrome）：足尖、下肢、躯干下部的麻木，排尿障碍 ●其他 ◎Brown-Sequardsyndrome：半侧脊髓综合征 ◎Motorsystemsyndrome：运动系统综合征 ◎Brachialgiaandcordsyndrome：混合型 ◎截瘫型 ◎偏瘫型 （2）体征：表现为髓节障碍和白质障碍两大部分。髓节障碍为脊髓灰质髓节分布的感觉、运动、反射障碍。白质障碍为病变平面以下的反射亢进，病理反射阳性，或感觉运动障碍。 （3）判断损害平面的注意事项：感觉障碍以轻的一侧为主，初发麻木的手指很重要，疼痛感觉最可信。腱反射以重症一侧为主。肌力低下较腱反射出现晚，23%的病例无低下，70%为轻度低下。一般不向上位髓节扩展，诊断价值高。 （4）对颈脊髓功能的评价：使用日本骨科学会（JOA）的17分法进行判断，术前术后对比。 （5）鉴别诊断： ●有髓节症状 ◎中下位颈髓：有无同部位的其他疾病。假性定位征（falselocalizingsign）：枕骨大孔部的肿瘤，可出现类似下位颈髓的定位症状，但是有面部的洋葱皮样（onionpattern）感觉分离障碍和颈后部的感觉障碍 ◎中下位水平以外：应考虑颈椎退行性疾病以外的其他疾病 ●只有传导束症状 ◎颅内病变：多发脑梗死、高位颈椎畸形、肿瘤、胸椎OPLL、OYL、血管畸形、肿瘤 2．根性症状 （1）临床表现： ●急性期：颈部、肩部、肩胛区痛，胸前区病，可误认为心绞痛。单侧上肢放射痛 ●慢性期：疼痛转为沉重感，手部麻痛。上肢无力，C4/5病变可以产生突然的上肢不能上举 （2）体征：表现为神经根相关的感觉、运动、反射障碍。 颈椎退行性疾病的影像学诊断 1．X线片 一般要拍标准的7张片子，正侧位、双斜位、过屈过伸侧位、开口位。观察骨质情况，有无增生和畸形、陈旧骨折、骨破坏、骨新生灶；序列是否正常、颈椎椎管是否狭窄、神经根管是否狭窄、有无颈椎不稳定、半脱位等。 2．脊髓造影和CTM(CTaftermyolography) 脊髓造影可以动态观察脊髓受压情况，CTM可以在横断面观察脊髓受压情况，并测量扁平率。扁平率小于0.45容易出现脊髓受压的临床症状，小于0.30预后则不乐观。脊髓前后径在5mm以上、脊髓横断面积在50mm以上，术后效果良好。 3．MRI（图1-2-5） MRI的诊断方法概要：一般应有T1、T2的矢状位和横断位的4张片子，必要时加作T1像的Ga-DTPA增强。 ●T1像：形态观察 ●T2像：病变性质判断 ●Ga-DTPA增强：炎症、肿瘤等为高信号表现 4．其他检查 包括椎间盘造影后CT(CTD)、选择性神经根造影（selectiveradiculography,SRG)等。 颈椎退行性疾病的治疗 1.颈椎前路手术 －年：Cloward（图1-2-6A）以及Smith和Robinson（图1-2-6B）的前路固定术，主要是固定为主，后缘骨棘等待吸收。 （1）传统的颈椎前路固定手术： ●Cloward改良了Wiltberger的器械，用12.7mm的环钻切削椎体达到接近椎体后缘后，再使用椎板咬骨钳进行一定的减压。减压后进行圆筒形的髂骨块移植。这个方法的优点是圆形的减压区增加接触面积，在上下椎体部分可以暴露松质骨，增加了植骨融合率。但是往往上下方向减压有余，两侧减压不足，特别是颈椎病经常是在钩椎关节部位压迫明显，如果两侧减压不足，可能达不到减压效果。此方法直到20世纪80年代在日本仍非常盛行，以后逐渐被使用微型磨钻进行矩形减压的方法替代 ●年Balley发表了使用牙钻磨削减压法。以后逐渐改良为专用的微型磨钻。这已经是现代脊柱外科和神经外科常规的减压方法 （2）医院常规的前路手术方法（图1-2-7）： ●前路颈椎手术的适应证： 颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症的两个间隙以下的脊髓前方的压迫、单间隙的后纵韧带骨化症等选择颈椎前路手术。前路手术首先必须彻底减压，然后选择融合手术的方法。我们从年以来一直选择使用微型磨钻进行前路的矩形减压，要求切除骨性终板及两侧钩椎关节后缘的骨赘 ●手术方法（矩形减压、椎间融合器植骨、钛钢板固定术） ◎手术为了安全和无痛，原则上选择全身麻醉法。手术前没有必要进行推拉喉结的 练习。为了手术部位的美观，我们均采用颈前横切口 ◎体位：仰卧位。头部轻度后伸，向手术入路侧的对侧旋转30°。头部要固定。两肩使用宽胶带向尾侧牵拉并绑缚在手术床缘。入路应该层次清楚，使用曲形针头插 入手术间隙，透视或拍X线片确认间隙的正确性，这一过程非常重要 ◎我们自年使用CASPAR自动拉构，可以防止损伤颈部重要组织和节省助手的劳动。使用15号刀片自双侧钩椎关节内缘切除颈椎间盘。并用刮勺清除残余软骨。用专用椎体撑开器，适当撑开椎体，用微型磨钻切除上下骨性终板，特别注意切除后缘骨赘。选择适当的椎间融合器植入间隙，放松撑开器，使上下椎体夹紧植骨块。选择合适的钛合金钢板进行固定放置引流后缝合伤口。手术后颈托固定2周。手术第二天下地开始功能锻炼。 （3）人工颈椎间盘置换手术（图1-2-8）： Bryan颈椎人工间盘是由Bryan、Goffin等在年和年首先报道的。Goffin随访了60例术后病例，90%获得了优良结果。我们在年12月进行了第一例Bryan颈椎人工间盘置换手术，至年5月共完成颈椎人工间盘置换手术例，其中单间隙例、双间隙78例、三间隙4例，置换间盘种类包括Bryan、Discover、Mobic-C等，获得了良好的手术效果。 ●手术适应证 ◎颈椎间盘突出症 ◎颈椎病的单阶段或双阶段压迫脊髓或神经根，或明确造成顽固的交感神经型颈椎病的阶段 ◎三个节段及以上的问题应该比较慎重，一是因为广泛阶段的压迫常表现出明显的椎管狭窄，更适合后路的椎管扩大成形手术；另外人工间盘置换手术需要暴露比较广泛，相互之间的影响也不太清楚，过多节段的置换应该慎重考虑 ●相对适应证 ◎颈椎间盘源性颈痛 ●手术禁忌证 ◎明显的广泛颈椎管狭窄，并且是椎间隙前路减压不能起到充分减压作用的病例 ◎外伤性脱位骨折 ◎颈椎感染性病变 ◎颈椎肿瘤 ◎明显的颈椎不稳定 ◎颈椎后纵韧带骨化症 ◎准备手术的间隙活动已经消失 ◎全身存在不可控的活动性感染 年龄不是一个禁忌证，比较年轻的椎间隙可以获得更好的活动。 ●注意事项 ◎手术的体位非常重要，必须保持身体、颈椎、头部都在中立位 ◎保持颈椎处在比较小的颈椎前凸的状态下更有利于正确放入人工间盘 ◎下颌的牵引有利于切口的暴露，应该特别认真地给予固定 ◎椎体前方的软组织的暴露应该比一般的固定手术广泛，特别是颈长肌的内缘应该暴露好，并充分止血 ◎颈椎间盘切除应该宽广，达到钩椎关节 ◎椎体凹槽磨削不应使用过大力量 ◎减压时不能把椎间隙撑开过大，否则会造成人工间盘植入时松动 ●手术操作 ◎体位：头部保持严格的中立位。下颌用橡皮膏固定并向头侧牵引 ◎切口：取颈椎前方横切口，必须在透视下确定颈椎切口的精确位置 ◎显露：入路和固定手术的颈椎前方入路基本相同 ◎制作人工间盘凹槽 2.颈椎后路手术 后路手术的基本目的是通过椎板减压间接解除对脊髓的压迫。但是过去使用椎板咬骨 钳的方法存在风险，椎管很狭窄的病例可能出现瘫痪加重的现象。年日本的胴田教授发明了使用微型磨钻将椎板磨薄，再从两侧和中间短时间将椎板大块切除，起到了很好的效果，减少了脊髓并发症。以后发展了各种保留椎板的椎管扩大成形手术。后路椎管扩大成形手术的适应证：先天椎管狭窄症、骨性椎管偏窄；后天颈椎病造成多间隙的间盘后方膨出骨赘形成者；后纵韧带骨化症。无骨伤性颈髓损伤多数有颈椎管狭窄。 （1）传统的椎板扩大成形手术： ●平林方法：切除棘突，将一侧椎板根部切开，对侧椎板根部用咬骨钳咬薄形成合叶，将椎板向一侧翻开并用线悬吊（图1-2-9）。方法简单，但是椎板开大的多少不好掌握。容易出现神经根减压综合征，轴性头痛比较常见 ●黑川方法：保留棘突，使用细钻头将棘突从中线劈开，再椎板两侧的根部用微型磨钻制作纵沟，形成合叶。将椎板向两侧分开，棘突间植入髂骨块，用钢丝绑缚固定 （图1-2-10） ●弘前方法：用人工骨代替自体骨 （2）我们的方法： ●SLACⅠ型（图1-2-11） 年开始，我们使用了SLAC（splittinglaminoplastyusingcarolbone）手术的方法。首先使用特殊线锯一次性将5个棘突全部切开，使用微型磨钻制作两侧合叶，制作楔形珊瑚人工骨块植入棘突之间，用10号丝线绑缚固定。 ●SLACⅡ型（图1-2-12）为了减少轴性痛，我们采用SLACⅡ型方法保留C2和C7棘突肌肉止点，特别注意保护颈半棘肌在C2棘突的止点。C3椎板单纯切除以保障颈半棘肌不被破坏。颈7棘突很重要予以保留，只进行拱形潜行切除，棘突成形减少到3个，效果很好。术后颈托2周固定，第二天起床锻炼。 END 赞赏
