肌张力障碍的药物及外科治疗

肌张力障碍的定义是过度的肌肉收缩导致不自主的姿势和/或反复的异常运动。

肌张力障碍的临床表现各不相同，并根据4种临床特征进行分组，包括发病年龄，受影响的身体部位，随时间变化以及是否有相关的伴随神经系统或医学特征。

肌张力障碍的病因各不相同。大多数成年发病病例是特发性的，而大多数儿童期发病病例有明确的病因。有很多已知的病因，既有先天遗传的也有后天获得的。

根据临床表现和病因制定治疗方案。包括口服药物、肉毒杆菌毒素注射以及外科手术。

概述

肌张力障碍的定义是过度的肌肉收缩产生不自主的异常运动。肌张力障碍的异常运动的临床表现差异很大。许多运动往往缓慢而扭曲，并且经常具有持续的异常姿势。有时肌张力障碍运动很快或伴有震颤。无论是慢速运动还是快速运动，肌张力障碍的运动都不是随机的。它们倾向于以相同的方式重复出现。主观的努力也会使病情恶化。

肌张力障碍可以出现在任何年龄，从婴儿期到成年后期。它们可能会影响人体几乎任何部位的肌肉。大多数肌张力障碍是慢性的。有些是静态不发展的，有些是渐进性的，而有些则随时间而出现波动性。对一些患者，肌张力障碍是唯一的问题，而对于一部分人，肌张力障碍是一些复杂综合症的一部分。由于肌张力障碍的临床表现存在显著差异，因此将它们集中分为相关的组是有帮助的。当前，对于肌张力障碍分类重要的临床特征包括发病年龄，受影响的身体区域，随时间变化以及肌张力障碍是伴随其他相关特征（图1）。

（按轴2分类。轴1与临床表现有关。临床分类的主要因素包括发病年龄、体位分布、时间特征、肌张力障碍是否与其他神经或医学问题相关。病因分类的主要因素包括该疾病是否与相关的脑组织病理有关，以及该疾病是后天或遗传的。然而，很大一部分病例仍然是特发性的。）

肌张力障碍的病因也有很大差异。大多数是特发性的，即使经过广泛的诊断评估，也无法找到病因。尽管在少数情况下可找到病因，仍存在许多潜在的病因，既有获得性的也有遗传性的。获得性肌张力障碍的病因包括药物或毒素，结构缺陷（如血管事件或占位性病变）以及感染性或其他炎症过程。肌张力障碍也有许多遗传的原因。与孤立性肌张力障碍相关的基因只有少数，但与复合型性肌张力障碍相关的基因有多个。由于肌张力障碍的病因繁多，而且其中大多数非常罕见，因此要获得确切的病因诊断可能是一项挑战。但是病因诊断很重要，因为其中一些有非常特异性的治疗方法。

本文重点介绍肌张力障碍的药物治疗和外科治疗。这些治疗适用于所有类型的肌张力障碍。大多数患者可以从对症治疗中受益，对症治疗包括口服药物，肉毒杆菌毒素（BoNT）的局部注射以及外科手术。对于某些患者，有针对潜在疾病机制的特定治疗方法。

患者评估-病史和体格检查

全面的临床评估对于指导治疗策略很重要。这里描述了基本的总体策略。先前的综述中提供了更详细的方法。临床评估始于详细的病史和检查，重点在于根据4种临床表现将肌张力障碍分为特定亚组的（图2）。肌张力障碍始发年龄为潜在病因提供了依据。成年发病通常是特发性的，儿童期发病通常有可识别的原因。症状随时间演变为潜在病因提供了进一步的指导。成年发病的局灶性肌张力障碍倾向于在数周至数年的时间内进展，并且随后的发展较慢或难以发现。数小时或数天内的快速进展可能指向功能性（心理性）原因，药物作用（例如精神安定剂，血管或免疫事件）或遗传性疾病（例如快速发作的肌张力障碍-帕金森综合征）。昼夜波动是多巴反应性肌张力障碍的特征，而突然发作则是阵发性运动障碍的特征。

（图2:诊断方法。该方法为大多数肌张力障碍患者的诊断提供了基本策略。第一步是确定所考虑的疾病是肌张力障碍的类型，还是可能模拟肌张力障碍的某种疾病。下一步是利用病史和检查来描述肌张力障碍综合征，利用主要临床特征进行分类。第三步是考虑潜在的病因。）

病史和体格检查也应解决肌张力障碍是否是唯一表现，或者是否存在其他可识别综合征的相关临床表现。孤立性肌张力障碍（以前称为原发性肌张力障碍）是指以肌张力障碍为唯一表现的疾病。由于震颤在所有肌张力障碍患者中约占一半，因此目前允许使用的孤立性震颤一词。当肌张力障碍是更复杂的综合征临床表现之一，其中包括其他相关的神经系统或医学问题，则使用术语复合性肌张力障碍。例如，肌张力障碍合并肌阵挛可以指向一组病因，而肌张力障碍合并肝病可能指向另一组病因。

最后，要确定受影响的身体部位很重要，因为它为治疗方法提供了重要指导。例如，BoNT通常是局灶性肌张力障碍的首选治疗方法，而口服药物或手术更常用于全身性肌张力障碍。

实验室检查

对于大多数成年发病的肌张力障碍，实验室检查取决于受影响的身体区域，时间特征以及任何相关的伴随问题。对于大多数成年发病的局灶性或节段性肌张力障碍，诊断性检查通常是正常的。

肌电图（EMG）通常显示过度的肌肉活动，但通常不进行此项操作，因为该发现对肌张力障碍无特异性。头颅影像可用于排除偏身性肌张力障碍和全身性肌张力障碍的结构异常。当存在其他神经系统体征或异常快速进展时，头颅影像对成年患者也有帮助。成年特发性病例不需要进行基因检测，但如果还有其他受影响的家庭成员或肌张力障碍是指向特定遗传性疾病的综合征的一部分，则应考虑进行基因检测。

对于大多数早发性肌张力障碍（儿童和年轻人），要进行实验室检查，因为发现病因的可能性更大。头颅影像很有价值，因为它可以指出特定的结构缺陷或特定的灰质或白质疾病。伴随的临床症状和时间演变可能指向特定的综合征，可以通过对血液、尿液或脑脊液的特定测试来评估。当临床评估指出遗传的特定综合征或有多个受影响的家庭成员时，应考虑进行基因检测。如果临床症状与特定的遗传疾病之间存在明显的相关性，则进行有针对性的基因检测是合理的。如果临床综合征可以由多种不同的基因解释，则肌张力障碍基因组或临床外显子组更为有效。应避免对单个基因进行系列基因检测，因为2至3个单个基因的成本通常比包含近个基因组的成本更高。重要的是，市售的临床基因组差异很大。一些包含已知引起任何类型的肌张力障碍的基因（w基因），而另一些仅选择性的对最常见的基因（10-12个基因）。最近的研究表明，对于10%到30%的肌张力障碍患者，尤其是在早发病例中，较大的基因测序组合可以实现分子诊断。

如果适当的检测后仍未获得明确的诊断，则记住检测时间是有用的。应在随访中对患者进行重新评估，并在最初的临床表型发生时重新考虑诊断。

非药物治疗方案

心理咨询

心理咨询很重要，原因有3个。首先，许多肌张力障碍患者经历了一场艰苦的诊断之旅，他们在几年里向多个医生描述了自己的症状，却没有得到明确的诊断。他们经常尝试多种治疗方法，但收效甚微或毫无益处。这个过程给人的印象是他们患有一些不可治愈的神秘疾病。一些咨询有助于解决这种不正确的印象。可以将患者引导至多个在线资源以获取更多信息（表1）。

心理咨询的第二个重要原因是，在许多类型的肌张力障碍中，抑郁和焦虑的风险很高。由于明显地带有侮辱性的症状而使人尴尬，这也导致社交退缩。这些问题应公开讨论，并在必要时通过适当的转介解决。

心理咨询很重要的第三个原因是，找到理想的治疗方案通常是一个反复试验的过程。口服药物具有不可预测的功效和多种副作用，有时需要进行一系列连续测试选择，每种选择都需要剂量滴定。BoNT需要在几个治疗周期内定制剂量模式，这可能需要几个月的时间。脑深部刺激（DBS）需要对刺激器设置进行微调，有时需要6到12个月。对于患者而言，反复试验的方法和优化治疗方法所需的时间可能会令人沮丧。对此过程进行公开讨论很重要，这样患者才能抱有现实的期望，不会过早放弃治疗。

物理疗法

肌张力障碍患者经常要求理疗。鉴于过度的不自主肌肉收缩导致的痉挛和疼痛，这些程序看起来非常直观。经常需要的选择包括加强非肌张力障碍性肌肉，“保持”运动以及拉伸紧绷的肌肉。许多采用各种理疗方法的小型公开试验均报告了不同类型的肌张力障碍的阳性结果，但最严格的研究未能证明其持久的益处。尽管没有证据，但还是可以根据患者的具体需求进行理疗，尤其是那些患有严重全身性肌张力障碍，可能发展为挛缩的患者。

补充和替代医学

患者还经常询问，脊柱按摩，瑜伽，冥想，其他放松或减轻压力的疗法，针灸和干针等。同样，尽管有些患者倾向这些疗法，但仍没有长期获益的证据。除脊椎按摩治疗外，这些疗法通常不会造成伤害，偶尔会过于激进或痛苦。

药理治疗方案

对症治疗药物

肌张力障碍患者可选择多种治疗药物。基于证据的综述已经发表，但是可用的药物均未进行严格的对照临床试验进行测试。它们的使用很大程度上是由临床经验和专家意见驱动的。可用的治疗选择分为2大类。这些药物包括对许多类型的肌张力障碍有用的对症治疗药物（表2）和仅在特殊情况下有用的药物（表3）。

一项关于成年性肌张力障碍药物使用情况的大型国际调查显示，苯二氮卓类药物是最常用的处方药，其次是肌肉松弛药，抗痉挛药，抗胆碱能药和多巴胺相关药物。在患有肌张力障碍的儿童中，最常用的药物包括巴氯芬和三己基苯哌啶，然后是左旋多巴和地西泮。根据肌张力障碍的类型，苯二氮卓类药物的使用量占所有病例的10％至30％。它们包括阿普唑仑，氯氮卓，氯硝西泮和地西泮。它们似乎为许多患者提供了一部分益处。常见的副作用是镇静和注意力减弱。其他副作用包括意识模糊，抑郁和头晕。众所周知苯二氮卓类药物会形成依赖，突然停药会导致戒断反应。因此，必须仔细监控其使用。

解痉剂包括巴氯芬和替扎尼定（除本文其他地方提到的苯二氮卓类）。5％至10％的成人肌张力障碍患者和40％至50％的儿童肌张力障碍使用它们。巴氯芬是最常见的，尤其是在儿童患者同时合并痉挛时，例如脑瘫。对于成人和儿童，最常见的副作用是镇静和注意力减弱。巴氯芬还可能引起意识模糊或头晕。大剂量停药可能导致严重的戒断反应。巴氯芬也可以通过留置泵在鞘内给药。这种方法最大程度地减少了非特异性副作用。但是，泵必须不时地重新加注，偶尔会发生故障或被感染。例如，未识别到泵故障，比如管道堵塞可能导致严重的撤药反应。