牛朝诗年脑深部刺激术治疗相关进展

撰写

牛朝诗（中国科学医院神经外科）

脑深部刺激术（DBS）是临床应用较多的一种神经调控技术，其适应证包括运动障碍类疾病、精神疾病、癫痫、微意识障碍等，且应用范围不断扩大。DBS最早于年应用于临床，年美国食品和药物管理局（FDA）批准用于特发性震颤以及震颤为主的帕金森病（PD）患者。自医院、医院先后开展DBS治疗PD以来，其在我国的临床应用已有20余年历史，近年发展迅速。DBS因具有可调、非毁损、副作用小的特点，逐渐成为功能性神经疾病外科治疗的主要术式，但仍存在诸多挑战和发展机遇。现将年我国DBS治疗领域进展结合国际应用情况作一总结和回顾。

适应证不断扩大

1.PDPD仍然是DBS最常见的适应证，DBS是中晚期PD有效的补充治疗。年，FDA批准了DBS用于早期PD的治疗（基于EARLYSTIM研究），目前我国DBS治疗PD主要用于中晚期、病程4年以上、药物疗效不好的患者。DBS治疗PD的中国专家共识新版即将出版。现有研究证实，DBS可以有效改善患者运动症状，以及部分非运动症状如疼痛等。临床常用靶点为丘脑底核（STN）和苍白球内侧部（GPi），两者对改善PD运动功能障碍无明显差异，STN-DBS术后的减药量大于GPi-DBS。所以，STN-DBS更适用于药量较大或者有明显药物不良反应的患者；GPi-DBS被认为可以直接改善PD药物异动症，同时也有临床研究认为STN-DBS可以通过减少药量来改善药物异动症。然而，STN-DBS或GPi-DBS都无法有效改善PD患者的严重步态障碍。脚桥核DBS是治疗PD步态障碍的潜在有效靶点，对冻僵步态有改善，也可能对PD中线症状有一定改善，但目前有待临床进一步研究。变频刺激已经进入临床使用，为步态障碍患者带来更多选择。年，FDA以人道主义器械豁免形式批准使用DBS治疗全身性和节段性原发性肌张力障碍，尤其对于DYT1阳性的患者预后较好，GPi是常用的靶点，其腹后外侧部被认为是最佳刺激部位。有学者提出使用STN-DBS治疗梅杰综合征和痉挛性斜颈，短期可取得较好疗效，但尚缺乏长期疗效评价。年，我国有关DBS治疗原发性肌张力障碍多中心的临床研究正在进行中。对于继发性肌张力障碍的DBS治疗效果，有待临床病例积累和总结。特发性震颤DBS治疗，疗效确切，常用靶点为丘脑腹中间核（Vim），但双侧Vim-DBS可能导致构音障碍和步态共济失调；有研究提出丘脑底后区域是更好的震颤治疗靶点，可能临床效果更好，但也需多中心临床研究验证。而近年磁共振成像引导超声聚集毁损可以用于单侧特发性震颤的毁损治疗，双侧毁损的副作用不容忽视。

2.癫痫年，FDA批准了DBS用于治疗药物难治性癫痫，常用的靶点为丘脑前核（ANT），海马、丘脑中央中核-束旁核复合体以及丘脑底核等也有应用。ANT-DBS定位时选择ANT基底外侧部、乳头丘脑束进入该核团的后方和上方。但是，临床上对于癫痫的神经调控治疗选择迷走神经刺激（VNS）还是DBS，尚无定论，尚不能确定DBS治疗癫痫优于VNS。有文献报道，DBS治疗后癫痫的发作频率降低30%~50%。不同核团DBS对不同癫痫类型效果可能不同，ANT-DBS主要用于治疗额颞叶癫痫；丘脑中央中核-束旁核复合体-DBS多用于治疗全身性癫痫；海马-DBS多用于治疗颞叶癫痫。但是，目前DBS也尚不能替代切除性手术，仍需临床研究。此外，脑电波是明确的癫痫生物学标志，可用于癫痫DBS患者的闭环刺激。神经调控疗法已经成为慢性意识障碍患者治疗手段之一，DBS用于治疗植物状态和微意识状态已有较多的病例报道，国内已出版了相关的专家共识。其主要用于治疗微意识状态、大脑结构相对完整的患者，术中靶点选择为中央中核（CM-pf），影响预后因素包括年龄、病因、昏迷时间等，但是，由于意识障碍病因、脑损害程度、脑结构影像和功能影像的影响，DBS治疗的效果差异较大，尚需加大临床研究。

3.精神类疾病神经性厌食症、强迫症、抑郁症和抽动秽语综合征等，均有小样本研究DBS治疗的报道，但结果不统一。现有的挑战在于靶点的选择尚无定论，多选择与情绪相关边缘系统环路的某一“节点”，如胼胝体下扣带回（SCC）、内囊前肢（ALIC）、内侧前脑束上外侧肢（slMFB）、伏隔核（NAc）等，最常用的依然是SCC。早在年，药物难治性强迫症（OCD）被FDA批准为人道主义器械豁免的适应证，也是DBS在精神性疾病中应用最多的疾病之一。但我国尚未开展大量的临床治疗，一方面是由于国家药品监督管理局尚未批准DBS用于OCD相关治疗，另一方面如何在治疗过程中保障患者权益是切实需要考虑的。关于DBS治疗难治性抑郁症也有多个个案或小样本研究报道。其选择的靶点很多，包括扣带回皮质、ALIC、腹侧尾状核、外侧缰核和slMFB等，疗效评估也尚难一致。因此，难治性抑郁症DBS治疗靶点选择以及临床效果如何，有待进一步研究。DBS治疗抽动秽语综合征的患者例数较少，国内也仅有个案病例报道，其常用靶点包括GPi、CM-pf、伏隔核和STN等，临床效果满意，这里特别强调儿童抽动秽语综合征大部分病例可以自愈，因此，病例选择要慎重。

4.疼痛神经调控治疗慢性顽固疼痛的效果得到肯定，主要是脊髓刺激，其适应证包括严重创伤后疼痛、幻肢痛、神经丛（臂丛等）撕脱、脊髓损伤等。有关DBS治疗慢性顽固疼痛如面部疼痛、丛集性头痛以及中枢性病理性疼痛，目前研究认为DBS刺激大脑的不同区域能够改善疼痛，刺激靶点包括感觉丘脑、CM-pf、导水管周围和脑室周围灰质以及前扣带皮质等。但是，DBS治疗慢性疼痛尚未得到FDA的批准，我国开展临床应用不多。

5.阿尔茨海默病（AD）不少学者开展了DBS治疗AD的临床研究，靶点包括穹隆、梅纳特基底核、内嗅皮质等，但是尚未得到有显著意义的结果。早在医院的AMLozano教授主导的一项临床试验结果显示，穹隆DBS可以延缓AD认知障碍发展速度，但不能逆转已发生的认知障碍。穹隆DBS并未改善患者认知量表评分，但一些患者在刺激中均出现了记忆闪回现象。DBS治疗AD时激活了大脑默认网络，促进了记忆神经环路电活动，有效调控记忆环路是DBS治疗AD的基础，目前尚无突破性进展。因此，DBS治疗AD可能安全可行，但处于初步探索阶段，尚难广泛开展临床应用。

设备不断发展

年之前，我国DBS设备依赖进口，DBS设备更新缓慢。自年国产脑起搏器应用于临床以来，成功实现产业化，并进行了广泛临床应用。我国“脑起搏器关键技术、系统与临床应用”项目获得年国家科学技术进步奖一等奖，这是对国产脑起搏器的肯定。

DBS设备的发展方向分为硬件和软件两方面，包括：①植入电极的改进，如方向性电极的研发、个性化电极制定；②脉冲发生器的改进，包括脉冲发生器小型化、感知型脉冲发生器的研发（用于记录核团电信号和闭环刺激）；③术后程控的改进，如变频技术、可视化程控、远程程控技术。此外，还包括核磁兼容设备的研发等，必将推动DBS临床应用的发展。

植入技术不断改进

绝大多数DBS手术是借助于立体定向仪保证术中电极精准植入，但是患者需要安装立体定向仪，增加了手术时长，患者也较为痛苦。随着医疗技术的发展，神经外科手术机器人逐渐普及，可以用于辅助DBS手术；但是为了保障精度，仍然需要安装头架以及头部固定装置，并未显著缩短手术流程。相信随着机器人手术计划系统和定位技术的进一步完善，手术机器人辅助DBS流程将逐渐简化，可能成为DBS主流术式。国产神经外科手术机器人也已用于临床，将进一步促进这一趋势。5G技术将推动多中心区域医疗模式的发展，而手术机器人结合5G技术可以作为远程会诊平台，医院专家实时指导DBS手术成为可能，推动我国医疗模式的进步和发展。

综上，如今脑科学发展如火如荼，DBS作为神经调控领域的重要治疗手段和研究方法，面临了众多挑战和发展机遇，功能神经外科医师在推动DBS临床应用和脑功能研究方面大有可为。

《中华医学信息导报》年5期第14版

编辑：王丽

排版：郑梦莹