先天性马蹄足内翻

本病常有家族史，与遗传有一定的关系，如Wynne-Pavis等报道：患者中有家族史者的比例2.9%;另外，单卵孪生的发病率远比双卵孪生为高，比例为∶，虽然遗传是一种重要因素，但尚不能确定显性，隐性或伴性基因遗传的规律。

Bohm认为，胚胎个月之内，足处于马蹄内翻的三个原始畸形状态，即下垂，内收和旋后(内翻)，自第4个月开始，足处于中和旋转位，跖骨轻度内收，足也开始沿长轴旋前，接近正常人足的位置，任何发育障碍都将使足保持于胚胎早期的畸形位。

胎儿在宫内体位不佳，足部受压，长时间处于足内收，后跟内翻，踝部下垂位，相应地，小腿后侧和内侧的肌肉缩短，内侧关节囊增厚，使足进一步处于畸形位。

许多学者研究发现本病与环境因素有关，如Duraswami注射胰岛素至发育中的鸡胚内，造成马蹄内翻足畸形，有人证明，在肢体发育的关键时刻，缺氧可能导致马蹄内翻足，Stewart发现，在许多来自日本的患者中，由于有蹬坐于内翻足上的习惯，发病率特别高。

症状及表现

由于生后即能看到足部畸形，通常诊断并不困难，先天性马蹄内翻足一般可分为僵硬型(内因型)和松软型(外因型)。

1.僵硬型

畸形严重，踝与距下关节跖屈畸形明显，距骨跖屈，可从足背侧皮下摸到突出的距骨头，因跟骨后端上翘藏于胫骨下端后侧，足跟似乎变小，乍看似无足跟而呈棒形，故又称棒形足，跟腱挛缩严重，从后方看，跟骨内翻，前足也有内收内翻，舟骨位于足内侧深处，靠近距骨头，骰骨突向足外侧，足内侧凹下，踝内侧和足跟内侧皮纹增多，而足外侧及背侧皮肤拉紧变薄，当被动背伸外翻时呈僵硬固定，此种畸形不易矫正，患儿站立困难，走路推迟，跛行，扶持站立时可见足外侧或足背着地负重，年龄稍长，跛行明显，软组织与关节僵硬，足小，小腿细，肌萎缩明显，但感觉正常，长期负重后足背外侧可出现增厚的滑囊和胼胝，少数发生溃疡。

病人常同时有其他畸形，笔者随访2年以上的51例中，45例(12.8%)伴发其他畸形，其中隐性脊柱裂17例，先天性髋脱位7例，多指畸形4例，脊柱侧凸例，此外尚有小腿环形束带等，此型治疗困难，易复发，多数人认为该型属胚胎或遗传因素的缺陷所致。

2.松软型

畸形较轻，足跟大小接近正常，踝及足背外侧有轻度皮肤皱褶，小腿肌肉萎缩变细不明显，最大的特点是在被动背伸外翻时可以矫正其马蹄内翻畸形，能使患足达到或接近中立位，此型畸形较松软，容易矫正，疗效易巩固，不易复发，预后好，该型属于宫内位置异常所致。

治疗

先天性马蹄内翻足西医治疗

1.治疗原则出生后应尽早开始治疗，最好在生后第1天就开始手法治疗。在患儿生长发育过程中，应根据患儿年龄、畸形程度选择治疗方法。开始可采用手法，要求坚持不懈，长期观察，并制订个体化的治疗计划。手术治疗应考虑到肢体的发育生长因素，手术矫正可分次进行，破坏性不宜太大。治疗方案可考虑以下几点：

(1)婴儿期间应采用单纯手法治疗，由家长学会操作。不宜在麻醉下强力扳正，否则可损伤胫骨下端骨骺。若效果不理想，6个月后可采用软组织松解术。

(2)对1～岁患儿可在全身麻醉下手法扳正，或加用软组织松解术，然后在矫枉过正位给予石膏固定。对少数矫正效果不理想或严重畸形者，可采用跟骨楔形截骨术等骨关节手术。

()对岁以上患儿行手法治疗已很难奏效，应根据畸形和僵硬程度选用软组织松解术、肌腱移位术、截骨矫形术等手术治疗。

(4)10岁以上患儿，一般骨骼畸形已比较明显，需要做跟骨截骨术、跗骨部三关节融合术、胫骨截骨术(纠正胫骨内旋畸形)等矫正手术，但往往需要同时加用软组织手术。

(5)在成人患者，对于不是很严重的畸形，可以采用三关节融合术和软组织松解术，在0岁以前手术仍可获得满意效果。对畸形严重、疼痛、足外侧胼胝感染等患者，做Syme截肢后装配义肢，效果可能比勉强行矫形手术好。

2.手法按摩矫正一般应由家长在医师指导下对婴儿患足进行按摩和几个方向的矫正活动，最好在喂奶时进行，也不要限制婴儿下肢活动、蹬踏。待婴儿习惯、安静后，即可实施正规的手法操作。

操作手法：操作者左手握持患儿小腿下段和踝关节以保护关节骨骺，屈膝90°，按顺序逐日进行手法扳正。一般先矫正前足内收和距下关节的内翻畸形，数周后开始矫正踝部跖屈与旋后畸形。在矫正足下垂时，应将后跟向下牵拉，使踝部背屈，而切忌强力将前足背屈。在对各种畸形做反方向扳正的过程中，同时对足外缘软组织进行按摩。在手法矫正期间和矫正后，应使用相应支具固定并鼓励患儿做主动的足外翻练习。

.手法矫正石膏固定一般在全身麻醉下进行，由医师操作。矫正顺序同上述手法按摩矫正。本法往往需要结合跟腱切断延长和跖腱膜切断松解术。

4.软组织手术

(1)跟腱延长术

(2)跖腱膜切断术

()关节囊和韧带松解术：

(4)胫前肌腱外移术

5.截骨矫形术适用于重度患儿，骨骼已有较严重的畸形者。

6.关节融合术多采用跗部三关节融合术，适用于10～12岁以上畸形严重的患儿，以及部分成年患者。

预后

早发现早治疗，效果较好。

先天性马蹄内翻足中医治疗

治疗原则是充分松解挛缩的皮肤、肌肉、肌腱、筋膜、关节囊等软组织，循序渐进逐步纠正骨错位、骨畸形，纠正足内外翻肌力不平衡，恢复肢体正常力矩、力线。每天进行一次，一个月为一个疗程。一般治疗需要1~2个疗程，病情严重的病人，酌情延长疗程。

第一：手法按摩：包括手摸心会、按摩推拿、拔伸牵引、提按端挤、旋转屈伸五个步骤，手法按摩时应循序渐进逐步纠正骨错位、骨畸形，每日一次。

第二：可塑形外夹板固定：包括可塑形外夹板、杉木夹板、棉垫、绷带、胶布、外展垫、泡沫垫等器材，通过调整可塑形夹板固定的角度，增加踝、跗、趾关节的活动度，纠正足内翻畸形。

第三：中药熏洗：每天早晨拆除外固定后，把中药外洗液放入足浴机中，患儿将患足(也可将健足)放入足浴盆内熏洗0分钟，熏洗范围为患肢膝关节以下，每日1次，每次0分钟。

第四：功能锻炼：功能锻炼分为局部锻炼和器具锻炼，局部锻炼是走一线直路、下蹲、爬楼梯、踢腿;器具锻炼是站三角斜坡板、外展木板、斜坡滚动式板、踏自行车踩车等，每日1次，每次0~40分钟，功能锻炼必须在医师指导下进行，目的是预防肌肉萎缩，增强下肢肌力，增加关节的活动功能，巩固临床治愈后的疗效。

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预防

本病为先天性疾病，无有效预防措施，早诊断早治疗是本病的防治关键，同时，对本病的患儿要注意功能锻炼，功能锻炼是先天性马蹄内翻足患儿出院后一项非常重要的环节，合理而积极的功能锻炼能够使患儿患肢迅速恢复到正常水平，但早期患儿不愿或不敢活动，所以一定要向患儿家长讲解功能锻炼的重要性，充分调动患儿家长或陪住家属的积极性,配合必要的被动练习，可以有效地减少术后并发症，并应采取循序渐进的方式。

并发症

1.长期负重后足背侧出现增厚的滑囊和胼胝，少数发生溃疡。

2.患儿的术后并发症主要有以下的一些表现：

(1)术后疼痛：对于术后完全清醒的患儿由于大脑皮层对疼痛的反应受心理状态影响，故紧张，焦虑，恐惧均使疼痛阈值降低。

(2)压疮：先天性马蹄内翻足患儿由于长期卧床缺少运动，导致肢体各部分血液循环差,受压部分极易引起压疮。

()肢体缺血性坏死或肌挛缩：其初期的表现主要为患肢颜色苍白，温度降低，皮肤感觉迟钝，不能自己活动或者局部持续性疼痛，此时应将石膏绷带剖开避免肢体缺血性坏死或肌挛缩发生。

骨一科（手足显微外科）-